桂枝为五苓散之灵魂

2013-04-12 15:21:41  来源:中国中医药报

  临证凡饮水腹胀、水饮水肿、呕吐泄泻、身热头痛,甚或口干、目痒、咽痛、鼻干者老师多用五苓散,每用之似皆得心应手。然其使用之理,细细想来有明了者,有晦涩者,甚至有不知所云者。问及,师曰:“五苓散其实是一张调节全身水液代谢的方剂,全身无论何处出现水液代谢障碍,均可用之。”《本草疏证》记载有桂枝六种功效:“曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行水,曰补中。”而在五苓散中,桂枝宣通阳气,通津液于周身,最终使得“水津四布,五经并行”。看来,桂枝当为本方之灵魂。五苓散也不单单只是治太阳膀胱之腑的方剂,而是通调三焦水液的方剂。

  老师治一患者成某,女,56岁。2012年5月8日就诊。自诉每日清晨口苦,难以下咽,饮水亦觉难受。另鼻干、无涕,目干涩难以睁开。午后腹胀,坐立难安,慢走数公里亦不能缓解。纳欠佳,大便稀,小便正常。舌质淡,舌苔白,脉弦缓。证属寒湿困脾,阳虚水液不得布达。方以平胃散合五苓散加减。处方:生苍术12克,厚朴9克,陈皮12克,茯苓15克,猪苓15克,泽泻18克,桂枝6克,柴胡9克,黄芩12克,蝉衣9克,炒莱菔子12克,生甘草3克。5剂,水煎服,早晚饭后温服。二诊自言服药后腹胀减轻,但饮水后胀。仍觉鼻干、目干,另唇干不喜饮,时觉身热。纳食尚可,大、小便正常,舌苔白,脉细弦缓。证属三焦失畅,气滞水停。处方:茯苓18克,桂枝6克,生白术18克,厚朴9克,陈皮9克,泽泻18克,猪苓9克,炙甘草3克,全瓜蒌12克。7剂,水煎服,早晚饭后温服。药后痊愈。

  本案属“水证”无疑,水液流注周身,有余则或胀、或肿,甚则为逆,不足则目干、鼻干、唇干皆属此列。水液虽注于下焦,而三焦俱有所流,又水液的上承需要阳气的气化、推动。故若寒湿盛,阳虚无以蒸腾津液,水停于中脘即见腹胀,水不得向上泽润即目干、鼻干。患者午后腹胀,阳明胃土湿,不得腐熟水谷,复见寒湿下注,故而大便稀。因五苓散仅是行水之剂,祛除寒湿则需合平胃散,另加柴胡、黄芩者,取小柴胡汤使“上焦得通,津液得下,胃气因和”之意,且蝉衣有升清之功,炒莱菔子有下气之用,诸药相和,尽皆归于“引水”。二诊腹胀减轻,仅饮水后胀,寒湿已除;鼻干、目干、唇干者,水液仍不得上腾也。故方中加大术、苓用量,改苍术为白术,且合开胸行气之全瓜蒌,意在通调三焦之气,使水行且有制。《伤寒来苏集?伤寒附翼》有言:“白术培土,土旺而阴水有制也;茯苓益金,金清而通调水道也;桂味辛热,且达下焦,味辛则能化气,性热专主流通,州都温暖,寒水自行;再以泽泻、猪苓之淡渗佐之,禹功可奏矣。”“盖水之得安流者,上为之堤防也;得以长流者,水为之蒸动也;无水则火不附,无火则水不行。”堤防者,制节也;蒸动者,火也,阳气也。仲景立方原意仅在脉浮,消渴,小便不利,表里同病,水失其制难以“安流”,而世之病者多在水难得“长流”。思及此,笔者对桂枝在五苓散方中的作用了然于胸。

责任编辑: 小麦
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