大病保险管理暂行办法印发 明确具体准入条件

2013-03-21 15:39:34  来源:保监会网站

  原标题 [大病保险管理暂行办法印发 明确准入条件]

  本稿来源:保监会网站

  为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险指导意见》(以下简称《指导意见》),促进城乡居民大病保险健康发展,保护参保群众合法权益,近日,保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》(以下简称《办法》)。

  《办法》在《指导意见》的基础上,对大病保险的市场准入和退出条件作了明确规定,要求开办大病保险的保险公司必须偿付能力充足;近三年内无重大违法违规行为;具备较强的健康保险精算技术;并需配备具有医学等专业背景的专业人员;具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。保险公司在投标过程中违反有关规定,开展大病保险业务过程中受到3次以上行政处罚,或违规支付手续费、给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益的,保险监管机构三年内不将其列入大病保险资质名单。

  《办法》对保险公司的投标行为进行严格监管,要求投标文件由保险公司总公司同意,并出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。严禁投标人弄虚作假,相互串通投标报价,恶意压价竞争,向招标人、评标委员 会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段,泄露招标人提供的参保人员信息等行为。《办法》还要求保监局全程跟踪投标过程,监督保险公司依法合规参与大病保险投标。

  《办法》对保险公司开展大病保险业务进行了规范,要求保险公司制定大病保险专属产品,并根据投保人提供的基本医保经验数据,建立大病保险精算模型,科学制定产品参数、厘定费率,审慎定价。要求保险公司与政府有关部门加强沟通合作,实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接,严格用户权限管理,确保信息安全。

  《办法》要求保险公司加强大病保险服务能力建设。建立大病保险专业队伍,通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务,根据被保险人分布情况,设立服务网点,为投保人和被保险人提供便捷服务。加强大病保险与基本医保、医疗救助的衔接,提供“一站式”即时结算服务和异地就医结算服务。《办法》在《指导意见》有关规定的基础上,规定保险公司应在医保主管部门的授权下,依据诊疗规范和临床路径等标准或规定,通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式,做好对医疗行为的监督管理,及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题通报投保人和政府有关部门,并提出相关处理建议。

  《办法》要求保险公司对大病保险单独核算,加强资金管理,严格核定业务成本,据实列支大病保险经营费用支出,加强费用管控力度,降低大病保险管理成本,提高经营效率。《办法》特别要求保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则,与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。建立动态风险调整机制,根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况,通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式,对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节,确保大病保险业务可持续发展。

责任编辑: 小麦
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